行政许可文书送达回证
编号:(年度)第 号
送达文件名称: (文号: )
送达机关:
送达日期: 年 月 日
受送达人:
送达地点:
送达时间:
送达方式:□直接送达; □邮寄送达; □留置送达; □转交送达□公告送达; □其他方式送达。(在采用方式前的□划√)
受送达人(代收人、转交人或见证人)签字或盖章:
日期: 年 月 日
送达人签字或盖章:
备注:(记明在送达过程中遇到的特殊或意外等情形)
(注:①因受送达人本人或者代收人拒绝接收或者拒绝签名、盖章,需采用留置送达方式的,须邀请到场见证人签名或者盖章;②邮寄、公告送达的,须附有关邮寄凭证、公告原件)
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