吊销行政许可证件决定书
文号：
（被许可人姓名或者名称）：
因你（你单位）有 行为（写明具体违法事实），现已查证属实，根据 （写明所依据的法律、法规、规章的具体条文）规定，本机关决定吊销 年 月 日 （颁发行政许可证件的司法行政机关名称）颁发给你（你单位）的 （行政许可证件名称及证件号码等）。
请你（你单位）自收到本决定书之日起 日内，持原行政许可证件到 （原颁证司法行政机关）办理有关手续。
如对本决定不服，可以自收到本决定之日起六十日内，依法向 （行政复议机关名称）申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。
（本机关行政许可专用章）
年 月 日
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